Mikroskopická stomatologie - vítejte v jiném vesmíru

Zubní ordinace Brno - MUDr. Tomáš Sojka

DENTAMEDIKA.cz

 

 

                        Mikroskopická stomatologie Brno

   Výborně může být ošetřeno pouze to, co je výborně vidět. Než stomatolog začne používat operační mikroskop je přesvědčen, že pro kvalitní ošetření dělá maximum. Teprve při vlastní práci s mikroskopem lékař zjistí, jak velké rezervy se v ošetření bez zvětšovací techniky nacházejí a otevírá se mu tak "nový vesmír mikroskopické stomatologie".

 

Mikroskop máme instalován u káždé stomatologické soupravy

 

   Ošetření s mikroskopem může trvat o něco délé než bez zvětšení a je to dáno zejména tím, že řešíme takové detaily, o kterých stomatolog bez mikroskopu ani neví. Mezi zásadní pokrok patří kompletní odstranění kazivých hmot ze všech zákoutí postiženého zubu, přesné usazení matrice (profilovaného plíšku) při rekonstrukci stěny zubu, vlastní stavění vrstev  fotokompozitních  výplní bez bublin i závěrečné zaoblení potencionálně dráždivých hran výplní. Významná je i kontrola při broušení zubů na protetické práce (zejména přesnost v dásňové oblasti, kde bude budoucí korunka ukončena) a dále využití při mikrochirurgii. Operační mikroskop je dnes již nepostradatelný zejména v endodoncii a reendodoncii, kde na nalezení všech kanálků a dokonalém vyčištění všech záhybů dřeňové dutiny závisí úspěšnost celého ošetření.

 

                          

Obr. 1 - Velkým přínosem mikroskopu je nalezení všech kanálků. Např. u horních šestek se při použití operačního mikroskopu zvyšuje úspěšnost nalezení čtvrtého kanálku (tzv. mb2) o cca 70-80%. Na obrázku jsou vidět tři vstupy do opracovaných kanálků - včetně problematického mb2. Čtvrtý - patrový kanálek je směrem nahoru a byl by lépe vidět při jiném natočení mikroskopu.

 

   Při výběru operačního mikroskopu jsme měli možnost v naší ambulanci vyzkoušet při práci  většinu v současné době na trhu nabízených typů mikroskopů od různých výrobců. Protože na detailní práci velmi záleží a přístroj je každodenně využíván, rozhodli jsme se investovat do nejpropracovanějšího - Carl Zeiss OPMI Pico v nejvyšší výbavě - s Varioskopem, MORA interface, FoldableTube a full HD (1080p) integrovanou videokamerou.

 

  Vid. 1 -  Jelikož používáme nejvyšší model mikroskopu Carl Zeiss OPMI Pico, lze průběh naší práce zaznamenávat integrovanou videokamerou ve full HD kvalitě. Video ukazuje, jak rozsáhlý může být mezizubní kaz, který při běžném vyšetření v ústech (zvláště bez mikroskopu) může uniknout pozornosti, ale bezpečně je odhalen na digitálním intraorálním rentgenu. (Mikroskop má kruhové zorné pole a díky binokuláru i prostorový obraz. Pro potřeby videa se z tohoto kruhu používá jen částečný obdelníkový výřez. Proto je někdy centrum záběru posunuté k okraji obrazovky.)

 

        

Obr. 2, 3 - Horní čtyřka při menším zvětšení. Dva kanálky jsou zaplněny vertikální kondenzací teplou gutaperčou pomocí přístroje BeeFill.

 


 

Odstranění odděleného hrotu pracovního nástroje

 z kořenového kanálku

 

   Jak je uvedeno na stránce Mikroskopická endodoncie, je ošetření kořenových kanálků jedním z nejnáročnějších stomatologických odvětví. Je to dáno velkou variabilitou průběhu, tvaru a počtu kanálků, které mají leckdy v některých místech průměr lidského vlasu. Aby bylo možné takové kanálky zprůchodnit, musí mít nástroje na opracování obdobný průměr a jsou podrobovány velké menchanické námaze. Během práce se tak může stát, že se hrot nástroje (ať ručního nebo rotačního při použití v endomotoru) oddělí a může komplikovat další pročištění kanálku.

 

                                       

Obr. 4 - Zpřístupněný kořenový nástroj (stříbrný odraz v centru otvoru)

 

    Díky operačnímu mikroskopu a ultrazvukovému přístroji je možné fragment nástroje uvolnit a odstranit mikropreparací. Předpokladem je, že hrot nástroje je v kanálku umístěn tak, že preparace přístupu neoslabí zub do takové míry, že by hrozilo prasknutí zubu. Uvolnění odděleného kořenového nástroje bývá obvykle velmi časově náročné.

 

   

Obr. 5, 6  - Vyproštěný hrot odděleného kořenového nástroje.

Jeho délka je kolem 1,5 mm. (Průměr nástroje patří k širším typům)

 


 

Další příklad vyjmutí fragmentu kořenového nástroje 

VIDEO z mikroskopu

Vid. 2 - Pacient k nám přišel od jiného lékaře s požadavkem na kvalitní ošetření kořenových kanálků zubu pod starším můstkem. V jednom z kanálků byla zalomena špička kořenového nástroje, což znesnadňovalo pročištění kanálku až po hrot kořene. Řádná endodoncie byla podmínkou dalšího fungování zubu, a tedy i celého můstku.   

 


 

Hledání kořenového kanálku bez zrakové kontroly může vést k zbytečnému oslabení zubu


Chyby v endodoncii

Obr. 7 - Může se stát, že bez zvětšovací techniky se přístup do kanálků hledá tam, kde není. To vede k oslabení zubu a v horším případě i k proděravění stěny zubu. Pacientka po ošetření kořenových kanálků stále trpěla chronickou periodontitidou (zánětem kosti pod zubem). Ošetřující lékař pacientce sdělil, že kořenový kanálek je dále neprostupný. Bylo to právě z výše popsaného důvodu. Kanálek byl hledán (kruhový otvor vlevo) mezi dvěma skutečnými vstupy. Vlastní kanálky zůstaly nezaplněny, tudíž v nich přetrvávala infekce. Naštěstí stěna zubu proděravěna nebyla.

 

Chyby v endodoncii  - oprava 

Obr. 8 - Kanálky jsme pod mikroskopem pročistili a zaplnili vertikální kondenzací teplé gutaperči. Chybějící stěna byla předem doplněna tzv. preendodostavbou z fotokompozitní výplně, která při větším poškození zubu zajistí mimo jiné kvalitní utěsnění koferdamu kolem krčku zubu.